Çünkü kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı, hipertansiyon ve periferik arter hastalığı olan hastaların aynı egzersiz programını yapmaları beklenemez. Bu yüzden kalp damar hastalığı olan hastalarda kardiyak rehabilitasyonun bir parçası olarak her hastaya ve hastalığa uygun olan bireysel egzersiz programı uygulanmalıdır. Burada özellikle egzersizle ilişkili bir kaç parametre yaşlı hastalarda Mortalite dediğimiz ölümü öngörmede çok değerli gözükmektedir. Bunlardan birincisi; VO2 maks  en önemlilerinden biridir. Özellikle kalp akciğer kapasitesini gösterir. İkincisi ise handgrip

strength de denilen el kavrama gücüdür. Bu konuda UK biobank verileri kullanılarak  yaşları 40 ile 69 arasında değişen ve yaklaşık 500 bin hastayı kapsayan  geniş kapsamlı bir çalışmada başlangıçta el dinamometresi ile el kavrama gücü ölçülmüş ve bu hastalar 7 yıl takip edilmiştir (PMID: 29739772 ). Bu çalışmanın sonucuna göre düşük el kavrama gücü; total Mortalite, kardiyovasküler Mortalite, kansere bağlı Mortalite ve solunum sistemi hastalıkları ile ilgili mortaliteyle ilişkili bulundu. (PMID: 29739772). Bir diğer önemli mortalite belirteci de önemli bir bacak kası olan quadriceps’ in gücüdür. Koroner arter  hastalarında yapılan bir çalışmada yüksek Quadriceps gücü daha düşük tüm nedenlere bağlı mortalite ve kardiyovasküler mortalite ile ilişkili bulunmuştur(PMID: 26169888). Benzer şekilde düşük quadriceps izometrik gücü; kalp yetmezliği hastalarında mortalite ile ilişkili bulunmuştur (PMID: 32622879). Bütün bu veriler kas dokusunun ve gücünün sağlımız açısından ne kadar önemli olduğunu gözler önüne sermektedir.

Egzersiz sağlığımızı korumak için  diyetle birlikte olmazsa olmaz aktivitelerimizdendir. Genel olarak sağlığa faydalarını sıralayacak olursak; kardiyovasküler ölümü azaltır,İrisin ve N-laktol-fenilalanin (Lac-Phe) gibi kaslardan salınan ve umut molekülü  (hope molecule) olarak isimlendirilen bu özel moleküler; iştahı ve insülin direncini azaltır ve metabolizmayı olumlu yönde etkiler. Egzersiz sağlıklı yaşlanma için çok önemlidir. Özellikle aerobik egzersiz ve yüksek yoğunluklu interval antrenmanı (HİTT) telomer kısalmasını yani yaşlanmayı yavaşlatıyor gözükmektedir. Diğer taraftan egzersizin bir diğer faydası da beyin sağlımız içindir. Aktif ve düzenli egzersiz Beyin Kaynaklı Nörotrofik Faktör (BDNF) düzeyini artırmaktadır. Yani Alzheimer hastalığına karşı koruyucu özelliği vardır. Ayrıca egzersizin belki de en büyük faydası kas iskelet sağlımız içindir. Egzersiz kaslarımızı güçlendiri ve vücut postürünü olumlu yönde etkiler.Özellikle ağırlık kaldırma gibi direnç egzersizleri, sarkopeni denilen; yaşa bağlı kas kütlesinin azalması  ve osteoporoz denilen kemik erimesine karşı oldukça etkilidir. Böylece yaşlı hastalarda egzersiz sonucu güçlenen kaslarımız nedeniyle düşme riski de azaltılmış olur ve yaşlıların daha  frajil yani daha düşkün olmasının önüne de geçilmiş olur.

   Özellikle kas dokusunda üretilen miyokin ve egzerkin gibi moleküllerin keşfi  kas dokusunun öneminin daha da anlaşılmasına neden olmuştur.   Egzersiz konusunda aslında bilinmesi gereken önemli bir husus;  kas dokusunun sadece hareket etmeyi sağlayan ve enerji metabolizmasında rol oynayan pasif bir doku olarak değerlendirilmesi yanılsamasıdır. Halbuki kas dokusu metabolik olarak aktif rol oynayan birçok hormon, sitokin, proteinler   ve özel molekül üretmektedir. Bu moleküller kalp damar ve beyin sağlığı, bağışıklık sisteminin güçlendirilmesi, yaşlanmanın yavaşlatılması gibi birçok fonksiyonda temel rol oynaylar. Yani kas dokusu sadece hareketi sağlayan bir doku değil aslında tüm vucüdu yöneten güçlü bir hormon üreten yani endokrin organdır. Dolayısıyla kas dokusuna bakış açımız bu geniş perspektiften olmalıdır. Kas dokusunun bu özelliğinin daha iyi anlaşılabilmesi için ‘’myokin’’ ve ‘’egzerkine’’tanımlarını iyi bilmek gerekir.  Myokin; Özellikle kas kasılması sırasında iskelet kaslarında üretilen ve salgılanan hormonlardır. Örneğin; Irisin, kas kaynaklı interlökin-6 (IL-6), myosatatin, kas kaynaklı ( BDNF) ve Fibroblast Büyüme Faktörü 21(FGF 21)  gibi moleküller myokinlerdir. Yani myokinler kasın hormonlarıdır.  Egzerkin ise egzersiz sırasında kas dokusu, yağ dokusu, karaciğer, beyin ve  kan damarları gibi herhangi bir dokuda üretilen biyolojik aktif moleküllere verilen isimdir. Aslında tüm miyokinler bir egzerkindir denilebilir.  Egzerkin terimi 2016 yılında literatüre girmiş ve myokin tanımını da içine alan geniş bir şemsiye haline gelmiştir. Yani kas dokusu vücudumuzun en önemli endokrin organlarından biri olarak değerlendirilmelidir.

Egzersiz çeşitlerine ve faydalarına kısaca  değinecek olursak;  

Aerobik egzersiz; koşma, bisiklet sürme, tempolu yürüme, yüzme gibi  enerji üretimi için oksijeni kullanarak yapılan, kalp ve solunum hızını artıran  dolayısıyla uzun vadede kalp ile akciğer kapasitesini artıran egzersiz çeşitlerine verilen isimdir. Burada aerobik egzersiz yerine genelde ‘’kardiyo’’ terimi de kullanılmaktadır. Fakat kardiyo terimi; yani kardiyo egzersizi; kalp damar sistemini hedef alan egzersize verilen isimdir. Standart aerobik egzersizlerin yanısıra; kısa süreli yapılan anaerob aktiviteler yani yüksek yoğunluklu interval antrenmanı (HİTT) tipi aktivitelerde kardiyo egzersizin içine girer. Kısaca her aerob egzersiz aynı zamanda kardiyo egzersizidir ve kardiyo aerobik egzersizi de kapsayan fakat daha geniş kapsamlı bir tanımdır. Aerob egzersiz öncelikle kalp ve akciğer kapasitesini artırır, bunun en güzel göstergesi ise VO2 maks artışına neden olmasıdır. Diğer taraftan düzenli yapılan aerobik egzersiz telomer kısalmasını dolayısıyla yaşlanmayı yavaşlatmaktadır.

Direnç Egzersizi ( Resistance Training); Kasların dışardan uygulanan bir dirence karşı kasılarak çalıştırılması esasına dayanan egzersize verilen isimdir. Bu direnç; dambıl gibi serbest ağırlık, vücut ağırlığı, elastik bant, egzersiz makineleri veya su gibi doğal direnç ortamları olabilir. Aslında buradaki direnç kas kasılmasına karşı koyan kuvvete verilen genel isimdir. Direnç egzersizlerin belkide en büyük faydası kas kaybı olarak isimlendirilen sarkopeni ve kemik erimesi olarak isimlendirilen osteoporoza karşı en etkili egzersiz türü gibi gözükmesidir. Özellikle yaşlı popülasyonda  kas ve kemik kaybını yavaşlatmak için kesinlikle direnç egzersizi normal egzersiz programının bir parçası olmalıdır. Direnç egzersizi ayrıca insülin duyarlılığını artırmakta, bazal metabolizmayı hızlandırmakta ve yağ yakılmasını kolaylaştırmaktadır. Diğer taraftan direnç egzersizi bilişsel fonksiyonların korunmasında aerobik egzersize göre daha etkili gözükmektedir. Yani demansa karşı iyi bir koruyucudur. 

Burada biraz yüksek yoğunluklu interval antrenmanı (HİTT)’ na yakından bakacak olursak; faydalarının klasik kardiyo ve direnç egzersizlerinden daha fazla olduğunu görürürüz.Şöyleki HİTT de aslında aynen aralıklı oruç,  sıcak veya soğuğa maruz kalmak gibi vücudu şaşırtan bir aktivitedir. Vücudu kısa süreli şaşırtan adeta şok eden aktiviteler stabil aktivitelere göre özellikle yaşlanmanın yavaşlatılması konusunda daha etkili gibi gözükmektedir. Peki HITT nasıl yapılmalıdır? Stabil yürürken veya pedal çevirirken 1-2 dakika Sprint atma veya hızlı pedal çevirme ile hedef kalp hızının % 85’ ne ulaşacak şekilde ani tempolu hızlanma ve sonrasında tekrar eski yavaş tempoya dönülmesidir. Örneğin 1dk Sprint atmak ve sonrasında 2 dakika normal yürüyüş bir HIIT örneğidir. Bu siklus 6-10 defa yaklaşık toplam egzersiz süresi 30 dakika olacak şekilde tekrarlanabilir. Bir diğer popüler HIIT uygulaması ise 4X4 Norveç protokolüdür. 4 dakika hedef kalp hızının % 90-95’ ne çıkılacak şekilde yoğun egzersiz sonrasında 3 dakika dinlenmeyi  yani hedef kalp hızının % 70’ i gibi düşük tempoda egzersizle devam edilmesini  ve bu siklusun 4 kez tekrarlanmasını (X4) içerir. Yapılan çalışmalarda 4X4 Norveç protokolünün VO2 maks ve kalp damar fonksiyonları açısından;  sürekli egzersize göre daha üstün olduğu  gösterilmiştir.  Bu bağlamda fazla kilolu yani obez genç hastalarda yapılan  bir çalışmada 12 haftalık egzersiz programıyla; HIIT ile orta yoğunluklu sürekli egzersiz ( MICT)  karşılaştırılmıştır(PMID: 33000332). Bu çalışmanın sonucunda; HIIT ile VO2 maks  artışı daha yüksek olmuştur. Benzer şekilde; lipit profili, glukoz, insülin düzeyi, HOMA-IR gibi şeker metabolizması ile ilgili parametreler, kan basıncı ve vücut yağ oranında azalma gibi parametreler HIIT gurubunda daha iyi saptanmıştır (PMID: 33000332). Yani HIIT  kardiyovasküler kapasiteyi en iyi gösteren Paremetre olan VO2 maks yanında diğer kardiyometabolik parametreleri de MICT’ ye göre daha iyi düzeltmektedir. Ayrıca HIIT kalp damar hastalığı olan bireylerde de kontrollü bir şekilde uygulanabilir. Bu bağlamda; 22 randomize kontrollü çalışmayı kapsayan bir metanalizde; HIIT, MICT’ ye göre  özellikle VO2 maks ve 6 Dakika Yürüme Testi (6MWT)’ ni  daha iyi artırmıştır (PMID: 39977401). Yani HIIT aerobik yani kardiyovasküler kapasiteyi artırmaktadır. Ayrıca Diastolik tansiyonu HIIT daha iyi düşürmüştür ve LVEF üzerine her iki protokol açısından fark saptanmamıştır. Fakat kalp yetmezliği hastalarında da HIIT’ nin  MICT’ ye göre daha etkin olduğu yönünde çalışmalarda mevcuttur. 2007 yılında Circulation da yayınlanan ve kalp krizi sonrası kalp yetmezliği gelişen hastalarda yapılan bir çalışma da; 12 hafta uygulanan 4×4 HIIT protokolü başta LVEF olmak üzere kalp yetmezliğinin Eko ile saptanan parametreleri ve BNP düzeylerini  MICT’ ye göre daha iyi düzeltmiştir (PMID: 17548726). Bu çalışmada HIIT sadece kardiyovasküler kapasiteyi artırmakla kalmamış,  endotel fonksiyonlarını, kas biyopsisinde elde edilen bulguların sonucu olarak mitokondri fonksiyonlarını da daha iyi hale getirmiştir (PMID: 17548726).  Bütün bu veriler HIIT’ in kalp damar hastalığı olan bireylerde de  faydalı olduğunu kontrollü bir şekilde uygulanabileceğini göstermektedir. Bu arada HIIT’ in bir diğer yararı ise telomeraz aktivitesini artırması,  biyolojik yaş açısından epigenetik yaşlanmayı daha fazla yavaşlatmasıdır. Yani HIIT  klasik egzersize göre daha iyi bir antiaging özellik gösteren egzersiz protokolüdür. Benzer şekilde HIIT vücutta yer alan zombi hücreler olarak nitelendirilen senesens hücreleri de yok etmekte, yani senolitik özellik göstermektedir ki bu durum en önemli antiaging özelliklerden biridir (PMID: 36779839). Sonuç olarak gerek sağlıklı bireylerde gerekse kalp hastalarında  gözetimli bir şekilde HIIT ve MICT kombinasyonu  kalp sağlığı ve yaşlanmanın yavaşlatılması açısından en doğru yaklaşım olacaktır. Özellikle kalp damar hastalıkları HIIT yapacaksa bu kesinlikle doktor veya fizyoterapist gözetiminde planlanmalıdır. Çünkü kalp krizi veya buna benzer şekilde  ciddi göğüs ağrısı yani anjina pektoris varlığı,  kontrolsüz hipertansiyon, semptomatik ciddi kalp yetmezliği, ciddi kapak darlığı veya yetmezliği ile ciddi ritim bozukluğu olan hastalarda HIIT uygun değildir. Dolayısıyla haftada 2 kez 20-30 dakikalık HIIT egzersiz programı gerek kalp hastalarında gözetimli bir şekilde, gerekse sağlıklı bireylerde ‘’ Demir Protokolü’’ nün en önemli egzersiz önerilerindendir. 

Esneklik ve Denge Egzersizleri;  Yoga ve Stretching gibi Esneklik ve pilates, denge tahtası, tai chi gibi denge egzersizleri  ise kas iskelet sistemi koordinasyonu ve kapasitesini artıran, eklem hareket açıklığını koruyan, dolayısıyla düşme riskini de azaltan önemli egzersiz çeşitleridir. Dolayısıyla düzenli yapıldığında bu egzersizler hem dengenin daha iyi sağlanmasına yardımcı olur hem de belirgin zihinsel rahatlama sağlar. Sonuç olarak bu egzersizler; özellikle yaşlı hastalarda kardiyovasküler egzersiz programının önemli bir bileşenidirler. 

Egzersiz ve Zihinsel Sağlık; Egzersizin kalp damar hastalığından korunmanın yanısıra belkide en fazla fayda sağladığı alanlardan biri de zihinsel sağlığımızdır. Özellikle aerobik egzersiz en önemli antidepresan ve anksiyolitiktir. Tempolu yürüşün 15. Dakikasında stres ve endişenin % 50’ si azalmakta, 30. Dakika da ise nerdeyse tamamen ortadan kalkmaktadır.  Diğer taraftan  fiziksel aktivite düzenli yapılırsa; beyin kaynaklı nörotrofik faktör (BDNF) düzeyini artırır yani yeni nöron oluşumunu uyarır ve beynin esnekliği ile öğrenme kapasitesi anlamına gelen sinaptik plastisiteyi destekler. Yapılan geniş kapsamlı metanaliz çalışmalarında  düzenli egzersizin majör depresyon riskini azalttığı görülmektedir (PMID: 29690792).  Ayrıca direnç egzersizlerinin kognitif fonksiyonları korumada biraz daha üstün olduğu görülmektedir. Dolayısıyla sadece fiziksel sağlığımız için değil, beyin ve ruh sağlımız için de düzenli egzersiz hayatımızın bir parçası olmalıdır. 

Sarkopeni ve Osteoporozdan Korunma; Yaşa bağlı kas kaybı olarak tanımlanan sarkopeni ile yaşa bağlı kemik erimesi olarak tanımlanan osteoporoz yaşlılığımızı daha kırılgan ve riskli hale getirmektedir. Çünkü sarkopeni ve osteoporoz bizi daha düşkün hale getirmekte, düşme ve buna bağlı kemik kırığı riskleri  artmakta; sonuç olarak yatalak kalma ve ölüm riskini artırmaktadır. Aerobik egzersiz kalp damar sağlığı ve akciğer kapasitemiz açısından  çok faydalı olsada; maalesef  sarkopeni ve osteoporozdan korunmada yetersiz kalmaktadır. Halbuki direnç egzersizleri sarkopeni ve kemik mineral yoğunluğunu artırmaktadır yani osteoporozdan korunmada daha etkili gözükmektedir. Bu yüzden haftada 2-3 kez ağırlık çalışma, lunge, squat gibi  özellikle büyük bacak kaslarını da çalıştıran direnç egzersizi rutin egzersiz programımızın en önemli parçası olmalıdır.  Böylece kemik ve kas sağlımızı daha iyi koruyarak yaşlılığın getirdiği düşkünlük ve risklerine karşı önlem almış oluruz. 

     Burada ilk önce kalp damar hastası olmamak için yani primer koruma amaçlı nasıl egzersiz yapılmalıdır? Sorusunun cevabını arayacağız…Bilimsel kılavuzlarda haftada en az 150 dakika orta yoğunlukta yürüme, yüzme, bisiklet sürme gibi kardiyo egzersizleri yani aerobik egzersizler  ve haftada 75 dakika yüksek yoğunlukta  aerobik egzersiz önerilmektedir.  Kalp damar hastalığından korunmak için günlük adım sayımızın 8000 adım / günü geçmesi hedeflenmelidir. Ayrıca haftada en az 2 gün bu aerobik egzersize ilave olarak , kasları güçlendirmek için büyük kas gruplarını da içeren, direnç (resistans) egzersizleri yapılmalıdır. Diğer taraftan eğer ofis çalışanları gibi özellikle mesai saatleri içerisinde oturmak zorundaysak; Oturur pozisyonda yapılan, ayak topuğunu yukarı kaldırıp indirecek şekilde sadece soleus kasını aktive eden soleus push up egzersizi günde 3 kez, 10-15 dakika süreyle otururken yapılabilir. Diğer taraftan gluteus, quadriceps gibi büyük kas gruplarını çalıştıran squatting (çömelme) egzersizi de günde 2-3 set, 10-15 tekrar edecek şekilde yapılabilir.  Soleus push up ve squatting özellikle insülin direncinin azaltılması ve kan basıncı düşüşü  gibi  metabolik paremetrelerin düzelmesini sağlar ve aerobik egzersiz programına eklendiğinde daha iyi sonuçlar verir. 

Sonuç olarak;  gerek kalp damar hastası olmamak için gerek kalp damar hastası olsakta kardiyak rehabilitasyonun en önemli parçalarından biri olarak düzenli egzersiz yapmalıyız. Haftada en az 150 dakika ( günde en az 30 dakika, haftada 5 gün) yürüyüş, 2 gün direnç egzersizi, 2 gün HIIT, günde mümkünse 8000 adım  hedefini geçmek, özellikle ofis çalışanı isek ve  gün boyu oturmak zorunda isek belli peryotlarda squatting( çömelme) ile soleus push up egzersizlerini yapmak bizde kalp damar hastalığı riskini azaltacaktır. Kalp damar hastası isek durum biraz farklıdır. Burada hastalığımızın durumuna göre egzersiz kişiye özel, kardiyak rehabilitasyonun bir parçası  olarak planlanmalı ve mümkünse bir fizyoterapist eşliğinde  başlanmalıdır.

Koroner arter hastalığında egzersiz nasıl olmalıdır? Haftada en az 5 gün 30 dakikayı geçecek şekilde yürüyüş, yüzme  ve bisiklet sürme gibi aerobik egzersizler yapılmalıdır. Buna haftada 2 -3 gün büyük kas gruplarını içeren ağırlık kaldırma gibi direnç egzersizi eklenmelidir. Ayrıca kardiyak hastalığın durumuna göre haftada 2 gün HIIT gözetim altında yapılmalıdır. 

Kalp yetmezliğinde egzersiz; Bu hasta gurubunda yine yürüyüş, bisiklet sürme gibi aerobik egzersizler düşük orta yoğunlukta haftada 5 gün yapılmalıdır. Ayrıca gözetim altında yapılan HIIT kalp yetmezliğinde faydalı gözükmektedir. Dolayısıyla; 2 gün HIIT kalp yetmezliği hastalarında kardiyak rehabilitasyonun parçası olarak önerilmelidir. Haftada 2 gün  düşük ağırlık kullanarak direnç egzersizi yapmakta özellikle kalp yetmezliğinde gelişecek sarkopeniyi engellemesi açısından önemlidir. 

Periferik arter hastalığında egzersiz; bu hasta gurubunda en etkili egzersiz; gözetimli yürüyüştür. Hasta ağrısı başlayana kadar yürütülür, ağrı başlayınca kısa bir süre dinlenilir ve sonrasında yürüyüşe tekrar başlanır. Burada amaç hastanın ağrı toleransını ve yürüyüş mesafesini olabildiğince artırmak olmalıdır. 

Hipertansiyon hastalarında egzersiz; hipertansiyon hastalarına da koroner arter hastalığına benzer protokol yani 5 gün kardiyo-Aerobik egzersiz,2-3 gün direnç egzersizi ve 2 gün HIIT güzel bir egzersiz programıdır. Hipertansiyonda bir diğer etkili egzersiz şekli ise izometrik handgrip egzersizidir. Bu el kavrama egzersizi günde 12 dakika ve haftada 5 gün  düzenli  yapılırsa; sistolik kan basıncını 8-10 mmHg, yani yaklaşık bir ilaç kadar düşürmektedir. Çünkü el sıkma egzersizi ile damar direnci azalmakta, No düzeyi arttığı için damarlar gevşemekte, inflamasyon ve oksidatif stress azalmaktadır. Bu konuda el sıkma yani  handgrip egzersizi için cihazlar geliştirilmiştir ve kullanılabilir. 

Longevity amaçlı sağlıklı bireylerde egzersiz yine; 5 gün Aerobik egzersiz, 2-3 gün direnç egzersizi, 2-3 gün HIIT şeklinde olmalıdır. Yine günlü adım hedefi >8000 olmalı ve esneklik ile denge çalışmalarıda egzersiz programına eklenmelidir. 

Sonuç olarak; Egzersiz, kalp-damar hastalıklarından korunmada diyetle birlikte en güçlü tedbirdir. Kanıtlar; VO₂max, el kavrama gücü (handgrip) ve quadriceps gücünün özellikle ileri yaşta mortaliteyi öngörmede kritik olduğunu gösteriyor. Bu nedenle programlar yalnızca “kalori yakmak” için değil, kardiyopulmoner kapasiteyi artırmak ve kas kütlesini korumak hedefiyle tasarlanmalıdır. En verimli yaklaşım; aerobik/kardiyo ile direnç egzersizinin omurga olduğu ve HIIT’in stratejik olarak eklendiği kombine bir modeldir.

Pratik olarak; haftada ≥150 dk orta yoğunlukta aerobik (veya ≥75 dk yüksek yoğunluk), 2–3 gün direnç antrenmanı ve 2 gün HIIT, üzerine ≥8000 adım/gün hedefi ve esneklik–denge çalışmaları eklenmelidir. Masa başında geçirilen günlerde soleus push-up ve squat gibi kısa aralık egzersizleri metabolik faydayı güçlendirir. Kalp hastalığı olan bireylerde egzersiz mutlaka kişiselleştirilmeli ve kardiyak rehabilitasyon çerçevesinde planlanmalıdır; bazı durumlarda HIIT kontrendike olabilir ve gözetim gerektirir.

Özetle; kalbi genç tutmanın ve biyolojik yaşlanmayı yavaşlatmanın yolu düzenli egzersizi yaşamın merkezine koymaktan geçer. Aerobik + Direnç + HIIT üçlüsü, Demir Protokolü içinde uzun ömür, daha iyi beyin sağlığı ve güçlü kas-iskelet sistemi için en rasyonel ve kanıt temelli reçetedir.

Kaynaklar (PubMed ID)

• Handgrip ve mortalite: PMID: 29739772
• Quadriceps gücü ve mortalite: PMID: 26169888, PMID: 32622879
• HIIT vs MICT (obez gençler, 12 hafta): PMID: 33000332
• HIIT meta-analizi (VO₂max, 6DKY, DBP): PMID: 39977401
• Post-MI KY’de 4×4 HIIT üstünlüğü (LVEF, endotel, mitokondri): PMID: 17548726
• HIIT ve senolitik/anti-aging etkiler: PMID: 36779839
• Egzersiz ve depresyon riski: PMID: 29690792